所谓三因制宜，即因时、因地、因人制宜。是指治疗疾病应根据季节、地区及人体的体质、年龄等不同而制定适宜的治疗方法。三因制宜是传统医学的重要理论构成和精华所在，最早见于《内经》相关内容的表述，从其理论问世以来，就在不断的探索实践中完善发展。本文尝试挖掘其学术根源，探讨其理论内涵，为传统医学从业者们提供一些指导临床实践的参考思路。《内经》中涉及的时间节律有超年节律(五运六气学说)、年节律、月节律、日节律等，这些节律的产生均是由天体自身有规律的变化形成的。古人天人合一的整体观认为人是自然的一部份，需要与自然适应协调。就日节律而言，《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”就月节律而言，《素问·八正神明论》曰:“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”就年节律而言，《素问·诊要经终论》曰:“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月六月，天气盛，地气高，人气在头。七月八月，阴气始杀，人气在肺。九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”又有《素问·四时刺逆从论》曰:“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”人体与时间节律有着深刻的对应关系，正因如此，人体在不同季节往往有不同的易感疾病。如《素问·金匮真言论篇》曰:“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”当时间节律和气候的变化失去一致，至而未至或未至而至时，人体也易产生疾病，如《灵枢·岁露论》曰：“二月丑不风，民多心腹病。三月戌不温，民多寒热；四月已不暑，民多瘅病。十月申不寒，民多暴死。”《内经》中因时制宜思想还体现在对疾病的治疗中。《素问·水热穴论篇》中有“春取络脉分肉”、“夏取盛经分腠”、“秋取经俞”、“冬取井荥”的记载。《灵枢·寒热病》曰:“春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经输，凡此四时，各以时为齐。”可见《内经》中是十分强调因时施治的，而这也正是天人合一理论的内在要求。《素问·徵四失论》指出：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”可见在医疗实践中辨别和依据疾病发生个体之间的差异、具体问题具体分析的思想在《内经》中早有论述。人以天地之气生，四时之法成，由于先后天因素等的不同，使个体之间存在着很大的差异，表现在禀赋寿夭、生理功能、心理状态、适应能力、生活方式、发病预后等方面，这也是治病要因人而异的根本原因。首先，治疗时要考虑到性别的不同，从而制定适宜的治法。《灵枢·五色》曰:“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，…女子在于面王，为膀胱子处之病，…。”可见，性别在疾病的诊断方面有着重要的意义，因此，也要根据性别制定适宜的治法。其次，不同的年龄阶段，人体的气血盛衰不同，发病特点不同，治法上应有所区别。《素问·示从容论》曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”充分说明治病时要考虑到老少壮的不同特点。再次，治病要考虑到职业因素。《灵枢·根结》曰：“以此观之，刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气悍滑利也。”因为劳动人民和王公大人是不一样的，王公大人“身体柔脆，肌肉软弱(《灵枢·根结》)”，需要用小针轻刺慢刺。这都是因为职业所造成的体格上的差异。最后，体质因素也是治病时必需参考的。《内经》中除有五态人、阴阳二十五人等的划分外，还多次提到要注意形体的肥瘦，如“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”(《素问·三部九候论篇》)“其肥而泽者，血气有余。肥而不泽者，气有余，血不足。瘦而无泽者，气血俱不足。审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣。”(《灵枢·阴阳二十五人第六十四》)这是因为“…血气充盈，肤革坚固…此肥人也。…瘦人者，皮薄色少，…，易脱于气，易损于血…”(《灵枢·顺逆肥瘦》)故而应对肥人和瘦人区分治疗。《素问·异法方宜论》记载：“黄帝问曰:医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯对曰:地势使然也。”可见，同一个疾病，由于所处的地域不同，常需采取不同的治法。因地制宜的医学思想是有其理论根据的。东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿，不同地域的地理气候、物候物产、生活环境等常对人的体质、发病、寿命等产生不同的影响，因而需要因地制宜。首先，不同地域的人的体质、生活特点、发病等会有不同。正如《素问·异法方宜论》曰:“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，…，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石，故砭石者，亦从东方来。西方者，金玉之域，…。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐存，其民华食而脂肥，…，其治宜毒药。故毒药者亦从西方来。北方者，天地所闭藏之域也。…,其民乐野处而乳食，…。故灸焫者，亦从北方来。南方者，天地所长养，阳之所盛处也。…。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。…，故导引按蹻者，亦从中央出也。”其次，地域与发病有关。《素问·五常政大论》曰:“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。”指出了地理有高下的区别，气候有温凉的不同，地理高峻的则气候寒凉，地理低下的则气候温热，所以若至气候寒凉处，易受寒邪而发生胀痛，若至气候温热处，易受热邪而发生疮疡。可见在具体发病倾向上存在着地理差异。再次，区域不同，人的寿命亦有差异。《素问·五常政大论》曰:“东南方，阳也，阳者其精降于下，阳精所降其人夭;西北方，阴也，阴者其精奉于上，阴精所奉其人寿。”是说西北地高气寒，阴精上奉气不妄泄，其人易长寿；东南地低气热，阳精下降，气常耗散，其人易夭折。从养生学上来看，久居东南方或地势低下地区之人，要重视养护阴精。总之，《内经》中贯穿着丰富的三因制宜思想，是这一思想的来源和基础。时间、地域、性别、年龄、职业、境遇、体质等因素对于人体的健康有着重要的影响，故而“三因制宜”思想有其深刻的理论背景和实践价值。《内经》对此思想的论述和运用，是对中医学的一个重大贡献，并对后世医家的遣方用药产生了深远的启迪。
（文/华汛 编辑/华伍）
